中医诊疗档案 2026-0004

一句话诊断

这位 72 岁阿姨的底子是"年纪大了、脾肾都虚"——晚上起夜多、脱发，是肾气亏虚；"喝水都长肉"、打呼噜、放屁多，是脾虚生痰湿；脾虚→气血造不出来→血虚，于是眼睛干、指甲脆、皮肤干、脱发、乏力；血虚养不了心，加上心里想得多，就凌晨 4 点早醒。最要紧的不是开方子，而是先把三个慢性病管稳（甲状腺类型问清楚、血压血糖达标），再谈食补调理。

证型

现在就能做（不等检查）

1. 早睡：现在 23 点睡 4 点醒，先争取 22:30 前入睡、睡足 6 小时
2. 午后小睡 20-30 分钟补觉（勿超 1 小时，防影响夜间睡眠）
3. 每天饭后散步 15-20 分钟（血压血糖都受益，逐步加量）
4. 睡前 1 小时放下手机、温水泡脚 15 分钟（助眠又暖下元）

就医 / 检查红线

白话版病机

• 肾气亏虚（本）：72 岁天癸竭、肾精亏虚；夜尿 2 次以上（肾气不固）、脱发白发（肾其华在发）
• 脾虚痰湿（本/兼）：吃得不多也容易胖（喝水都长肉）+ 超重 + 打呼噜 + 屁多且臭 + 偶尔腹胀 = 脾失健运、痰湿内蕴（也是高血压/糖尿病共同的体质土壤）
• 气血亏虚、肝血不足（标）：疲劳乏力 + 眼睛干涩 + 指甲竖纹易断 + 皮肤干燥粗糙 + 脱发 = 气血生化不足、血不养肝/肤/甲/发
• 心神失养（失眠）：23 点睡 4 点醒（早醒）+ 烦闷想得多 = 心血不足、心肾不交，兼思虑伤脾
• 气不固表（自汗）：白天动一动就出汗 = 气虚卫外不固（无盗汗、手足不凉、喜温饮 → 气虚为主，阴虚火旺证据不足）
• 慢病背景：甲状腺病+高血压+糖尿病+肥胖+打呼噜 = 痰湿体质、痰瘀互结是三者共同病机，调理须平稳渐进

脏腑联动链

天癸竭·肾精亏虚（72 岁）→ 夜尿频、脱发白发、腰膝渐衰
　├ 脾失健运 → 痰湿内生（喝水都长肉/超重/打呼噜/屁臭）→ 痰瘀互结 → 高血压·糖尿病
　├ 脾虚 → 气血生化不足 → 血虚：目干、甲脆、肤干、脱发、乏力
　├ 心血不足 + 思虑 → 心神失养 → 早醒（23点睡4点醒）、烦闷
　├ 气虚 → 卫外不固 → 白天自汗
　└ 肾气不固 → 夜尿 2 次以上

已排除项与证据等级（为什么这样定）

证据等级：① 症状相关（主力）→ ② 三因（高龄+上海湿热+退休少动）→ ③ 慢病背景 → ⑤ 指标锚定（已做血常规/甲功/血糖血脂，数值待补）

三因校准（因时·因地·因人）

• 因人（72 岁女·绝经多年）：天癸竭、肾精亏虚，气血俱衰；夜尿、脱发、早醒均为老年虚损表现
• 因地（上海）：梅雨湿热，湿困脾土，与"喝水都长肉、打呼噜"的痰湿互相印证
• 因时：Q13 选 D（没注意过季节）→ 暂不纳入季节归因

基本信息与环境

• 女，72 岁，上海，已退休在家；156cm / 136（疑似斤=68kg，BMI≈27.9 超重，单位待确认）
• 偶尔走走（45 B）；晒太阳一般；基本不运动（54 A）；运动在室内（47 A）
• 慢性病：甲状腺病 + 高血压 + 糖尿病（Q49）；正在吃中药（Q50b）；无大病手术史（Q52）

主诉与诱因

• 主诉（多选）：失眠/睡眠差 + 脱发/白发 + 皮肤/口腔问题 + 疲劳/乏力，持续 1 年以上（5 D）
• 诱因：无（6 填"无"）——慢性虚损，非单一诱因

睡眠（最困扰之一）

• 23 点睡、4 点醒（19）——早醒型失眠，凌晨 4 点即醒
• 躺下能入睡（20 B）；夜里醒 1-2 次（21 B）；做梦很少（22 A）
• 实际睡眠约 5 小时（23 填 56，疑为"5-6 小时"或误填，待确认）

寒热汗

• 手脚温度正常（9 C）；口渴想喝温水/热水（10 B）→ 无明显热象
• 无盗汗（11 B）；白天动一动就出汗（自汗，12 A）→ 气虚卫外不固

头面五官 · 情绪

• 偶尔头晕（14 B）；无头痛（15 C）；眼睛干涩（16 A）；嘴里不发苦不发黏（17 C）
• 容易烦闷、想得多（24 B）；压力一般（25 B）→ 思虑伤脾、暗耗心血

饮食代谢（关键）

• 胃口一般（26 B）；偶尔腹胀（27 B）；无嗳气（28 C）；放屁多且臭（29 A、29b A）
• 吃得不多也容易胖（喝水都长肉，31e B）← 脾虚痰湿典型
• 很少生冷（31 C）；早餐每天都吃（31b A）；基本不吃宵夜（31c A）；速度正常（31d B）；主食三餐都吃（31f D）；常吃粗粮（31g A）
• 口味无明显偏好（32 F）；无节食减肥（30 B）

二便 · 月经

• 大便每天 1 次、偏干（33 A、34 B）；排便一般（35 B）
• 小便清或浅黄（36 A）；夜里起夜 2 次以上（37 C）← 肾气不固
• 已停经（38 B）；停经后偶尔潮热出汗（38c B）；停经后变化不大（38d E）

舌象 · 现代体征

• 舌照：待补拍（正面 + 翘舌舌底）
• 检查：近期做过血常规、甲功、血糖/血脂（51 B/A/E）——数值未提供，待补充
• 身体特征（56）：指甲竖纹/凹陷/易断（G）+ 皮肤干燥粗糙起皮（C）+ 睡觉打呼噜（I）→ 肝血不足、血不养肤甲 + 痰湿内蕴

⚠️ 患者已确诊甲状腺病+高血压+糖尿病且正在吃中药。所有食补/药补必须与现有治疗协调，不自行停药加药，方案需面诊中医师确认。甲状腺类型未问清前，不自行补碘、不用温补。

食补（2-3 方 + 忌口）

1. 山药薏米莲子粥：山药 30g + 薏米 20g + 莲子 15g + 小米适量，早餐吃 —— 健脾化湿+养心安神。有糖尿病：粥少量、配蔬菜蛋白同食、监测餐后血糖
2. 黑豆芝麻糊（少量）：黑豆+黑芝麻打糊，每天一小勺 —— 补肾乌发。糖尿病者控制量、不加糖
3. 百合莲子羹（睡前 1-2 小时）：百合 10g + 莲子 15g 煮羹 —— 清心安神，助早醒改善

• 忌口：控糖控甜腻（糖尿病）；低盐（高血压）；少生冷；晚餐不过饱；甲状腺类型未明前海带/紫菜等富碘食物暂停

药补方向（剂量一律遵医嘱，暂不自行购药）

1. 归脾丸方向（心脾两虚：早醒失眠、乏力、烦闷、脱发）—— 补益心脾、养血安神
2. 参苓白术散方向（脾虚痰湿：喝水都长肉、超重、打呼噜）—— 健脾化湿
3. 六味地黄丸方向（肾阴虚：夜尿、潮热偶发）—— 滋补肾阴（若怕冷明显改金匮肾气丸方向，须医生辨证）
4. 二陈汤/温胆汤方向（痰湿重：打呼噜、肥胖、屁臭）—— 燥湿化痰，可与 2 合方化裁

• 时机与禁忌：先面诊中医师，把现有西药（降压/降糖/甲状腺药）与中药做配伍把关；甲状腺类型未明前不用温补（附子/肉桂/鹿茸）与含碘药
• 慢病协同：调理以"稳"为主，不追求速效，防血压血糖波动

生活调理

1. 早睡 22:30 前、睡足 6 小时为目标（4 点醒先接受，逐步推后入睡时间）
2. 午后小睡 20-30 分钟补觉（勿超 1 小时）
3. 每天饭后散步 15-20 分钟（慢病获益+助眠+化湿，逐步加到 30 分钟）
4. 睡前温水泡脚 15 分钟；睡前 1 小时不碰手机
5. 情绪疏解：烦闷想得多时和家人聊聊；白天晒太阳 15 分钟

干预观察窗（N-of-1，验证病因）

反馈规则：改善 → 支持"心脾两虚+肾虚"假设；无改善或血糖血压波动 → 复诊调整，勿自行加药。

给患者（家庭）

• 问清甲状腺病类型（甲亢/甲减/结节？）——影响碘与温补禁忌，最重要
• 提供近期检查数值：血常规 / 甲功 / 血糖血脂（有单子拍给我）
• 确认体重单位（136 是"斤"还是"kg"）
• 确认睡眠小时数（Q23 填 56，实际按 23 点睡 4 点醒约 5 小时？）
• 补拍舌照（白天窗边自然光、不美颜；正面 + 翘舌拍舌底）
• 记录观察窗 W1 / W2 结局（2 周）

给医生（面诊时）

• 核对现有用药清单（降压/降糖/甲状腺药 + 正在吃的中药）——防药物相互作用
• 血压 / 血糖监测记录
• 号脉（细/滑/弦/弱）
• 甲状腺触诊 + 近期甲功复查

附注

• 本档案基于线上问卷自填，未经面诊、号脉，不能替代执业医师诊断。
• 72 岁高龄 + 三种慢性病 + 正在服中药：所有调理以"安全、平稳"为第一原则，食补药补均须与现有治疗协调，不自行增减任何药物。
• 甲状腺疾病类型（甲亢/甲减）决定碘摄入与温补方向，未问清前保持中性饮食。